Κατανόηση των διαχειριζόμενων σχεδίων φροντίδας υγείας
Με τόσα πολλά γράμματα για να παρακολουθείτε, δεν είναι περίεργο ότι θα μπορούσατε να μπερδέψετε τις διαφορές μεταξύ των σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης HMO, PPO, POS και EPO.
Ένας πολύ εύκολος τρόπος για να καταλάβουμε είναι ότι η κύρια διαφορά σε όλα αυτά είναι το πόσο περιοριστικά ή ευέλικτα είναι τα δίκτυα που χρησιμοποιούν. Με τις αλλαγές στην ιατρική περίθαλψη και την υγειονομική περίθαλψη, οι χορηγοί σχεδίου αναζητούν τρόπους να μειώσουν το κόστος για τον εαυτό τους και να σχεδιάσουν τα μέλη, όσο πιο στενό είναι το δίκτυο παρόχων, τόσο πιο αποδοτικό είναι το σχέδιο.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο υπάρχουν διαφορετικές επιλογές, η επιλογή σας για τον τύπο σχεδίου ασφάλισης υγείας θα κάνει τη διαφορά στο κόστος και η εξοικείωση με τις επιλογές μπορεί να σας βοηθήσει να βρείτε οικονομικά προσιτή ασφάλιση υγείας .
Πρόκειται να αναθεωρήσουμε τα πάντα για τη διαχείριση της φροντίδας για εσάς εδώ καθώς και να περιγράψουμε τα βασικά σημεία για κάθε σχέδιο HMO, PPO, POS και EPO, ώστε να κατανοήσετε τις διαφορές και πώς λειτουργούν τα διαφορετικά προγράμματα διαχείρισης φροντίδας.
Τι είναι το Υγειονομικό Σχέδιο Υπεύθυνου Υγείας;
Τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης είναι τα είδη των σχεδίων ασφάλισης υγείας που εμφανίστηκαν στο δεύτερο μέρος του 20ού αιώνα. Τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης παρέχουν μια πολιτική ασφάλισης υγείας σε μεμονωμένα μέλη μιας ομάδας ή ενός εργοδότη. Η ομάδα ή ο εργοδότης είναι ο χορηγός του σχεδίου του διαχειριζόμενου σχεδίου φροντίδας. Ένα διαχειριζόμενο σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης θα βοηθήσει τους δικαιούχους (μέλη του σχεδίου) να τους πάρει ευνοϊκότερους συντελεστές ή μειωμένες υπηρεσίες ιατρικής ασφάλισης από το δίκτυο παροχέα υγείας του σχεδίου τους.
Τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης επιτρέπουν στους χορηγούς σχεδίων να διαπραγματεύονται μειωμένα ποσοστά για τους ασφαλισμένους τους με νοσοκομεία, παροχείς ιατρικών υπηρεσιών και γιατρούς, συμπεριλαμβάνοντας τους στο δίκτυο.
Πρόκειται για μια οικονομικά αποδοτική εναλλακτική λύση έναντι των παραδοσιακών προγραμμάτων ασφάλισης ασθενείας για αποζημιώσεις ή αποζημιώσεις, διότι μοιράζονται τους χρηματοοικονομικούς κινδύνους που συνδέονται με τον ιατρικό κόστος μεταξύ των μελών και των ασφαλιστικών τους σχεδίων και των μελών του δικτύου διαχειριζόμενης περίθαλψης.
Από το νόμο HMO που ψηφίστηκε το 1973, τα διαχειριζόμενα σχέδια φροντίδας έγιναν διαθέσιμα στους περισσότερους Αμερικανούς από τα τέλη της δεκαετίας του '80 και έκτοτε έχουν αναληφθεί ως η πιο δημοφιλής κάλυψη ασφάλισης υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης διαφέρουν επίσης από τα παραδοσιακά σχέδια δεδομένου ότι τα μέλη συνήθως πρέπει να επιλέξουν έναν "γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης" από το δίκτυο των γιατρών που παρέχεται από το χορηγό σχέδιο. Το να συμμετέχετε σε ένα δίκτυο θα παράσχει στα μέλη του προγράμματος το πλεονέκτημα της πρόσβασης σε υπηρεσίες από τους παρόχους υγειονομικής υπηρεσίας δικτύου σε καθορισμένα ποσοστά που μειώνουν το κόστος του σχεδίου.
Πλεονεκτήματα των διαχειριζόμενων σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης: HMO, PPO ή POS
Η διαχειριζόμενη πρόταση περί υγειονομικής περίθαλψης παρέχει πλεονεκτήματα τόσο για τα μέλη του προγράμματος όσο και για τους χορηγούς.
- Τα διαχειριζόμενα μέλη του σχεδίου υγειονομικής περίθαλψης επωφελούνται από μειωμένους συντελεστές και εγγυημένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης
- Τα μέλη του δικτύου υγείας επωφελούνται από τη σταθερή ροή πελατών
- Τα μέλη του Σχεδίου έχουν ευκολότερο χρόνο, επειδή όταν συνεργάζονται με παρόχους στο δίκτυο, αποφεύγουν να υποβάλλουν γραφειοκρατία, αφού τα μέλη του δικτύου και οι πάροχοι ιατρικών υπηρεσιών έχουν συστήματα χρέωσης. Το σχέδιο HMO καθιστά αυτό το πιο εύκολο.
Διαφορετικοί τύποι διαχειριζόμενων σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης: HMO, PPO, POS, EPO Επεξήγηση
Τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης αποτελούν εναλλακτική λύση στα παραδοσιακά σχέδια υγειονομικής περίθαλψης, όπως τα προηγουμένως κυρίαρχα σχέδια αμοιβής για υπηρεσία.
Τις τελευταίες δεκαετίες, τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης έχουν γίνει η δημοφιλέστερη επιλογή ασφάλισης υγείας, καθώς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης έχει αυξηθεί. Ο τύπος του διαχειριζόμενου σχεδίου που έχετε θα υπαγορεύσει τον τρόπο με τον οποίο αποκτάτε τις ιατρικές υπηρεσίες σας, έτσι αξίζει να μάθετε για αυτούς και πώς λειτουργούν.
- Οργανισμός Συντήρησης Υγείας (HMO)
- Προτιμώμενος Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών (PPO)
- Σημείο εξυπηρέτησης (POS)
- Αποκλειστικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών (EPO)
Ασφάλιση Υγείας: Κατανόηση της Διαφοράς στις Επιλογές του Σχεδίου Διαχείρισης Φροντίδας
Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι ασφάλισης υγείας ή ιατρικών ασφαλιστικών σχεδίων. Δυστυχώς, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν εξετάζουν τις δυνατότητες υγειονομικής περίθαλψης που έχουν στη διάθεσή τους, επειδή οι διαφορές μερικές φορές φαίνεται περίπλοκες και μπορεί να είναι συντριπτική. Οι περισσότεροι άνθρωποι επικεντρώνονται σε βασικά πράγματα όπως η εκπεστέα, η συνασφάλιση ή η προσπάθεια κατανόησης των όρων της πολιτικής ασφάλισης υγείας .
Είναι σημαντικό να κατανοήσετε πώς λειτουργεί το διαχειριζόμενο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, ώστε να γνωρίζετε πόση ευελιξία στις ιατρικές υπηρεσίες θα σας προσφέρει το σχέδιο σε περίπτωση που χρειαστεί να πάρετε ιατρική περίθαλψη. HMO και PPO έχουν τα πλεονεκτήματά τους, αλλά και άλλα σχέδια, όπως τα Σχέδια Ασφάλισης Ασφάλισης Υγείας , τα οποία δεν διαχειρίζονται προγράμματα ασφάλισης περίθαλψης. Η κατανόηση των διαφορών μπορεί να είναι χρήσιμη αν προσπαθείτε να αποφασίσετε αν θα ασφαλίσετε το δικό σας πρόγραμμα παροχών σε εργαζόμενους της εταιρείας σας ή το σχέδιο ασφάλισης υγείας του συζύγου ή του συντρόφου σας . Μπορείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με αυτή την επιλογή διαβάζοντας σχετικά με τις παροχές ασφάλισης υγείας ή εξετάζετε τα πλεονεκτήματα κατά την υποβολή ασφαλιστικής κάλυψης για ασφάλιση υγείας διπλής κάλυψης .
Ορισμός ενός HMO
Ένας Οργανισμός Υγείας Συντήρησης ή HMO παρέχει στους εργοδότες ή τις ομάδες έναν τρόπο να φροντίζουν όλες τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης των εργαζομένων ή των μελών τους με μειωμένο κόστος, μέσω διαπραγματεύσεων με συγκεκριμένους γιατρούς, νοσοκομεία και κλινικές. Αυτοί οι συγκεκριμένοι πάροχοι πρέπει να χρησιμοποιηθούν από τον υπάλληλο για τις μειωμένες αμοιβές που πρέπει να παρασχεθούν στο ιατρικό ασφαλιστικό τους σχέδιο. Σε ένα σχέδιο HMO, έχετε τη μικρότερη ευελιξία, αλλά πιθανόν να έχετε τις πιο απλές διεκδικήσεις από τη στιγμή που το δίκτυο φροντίζει για την τοποθέτηση των απαιτήσεων για εσάς.
Ορισμός PPO
Ένας προτιμώμενος φορέας παροχής, ή PPO, προσφέρει μειωμένο κόστος στα μέλη που χρεώνονται στο σχέδιο ασφάλισης υγείας τους. Παρόμοια με ένα HMO, αλλά οι υπάλληλοι ή τα μέλη μπορούν να επιλέξουν τον γιατρό που θέλουν να δουν αντί να περιορίζονται αποκλειστικά στους παρόχους HMO. Ένα μέλος μπορεί να επιλέξει μεταξύ ενός μέλους ή ενός μη-μέλους.
Ορισμός ενός POS
Με ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης ή POS, τα μέλη μπορούν να επιλέξουν το δικό τους γιατρό που έχει συμφωνήσει προηγουμένως να παρέχει υπηρεσίες με μειωμένο τέλος. Σε ένα POS, το μέλος θα πρέπει πρώτα να χρησιμοποιήσει τον επιλεγμένο γιατρό ως πύλη πριν προχωρήσει σε ειδικό. Με άλλα λόγια, κάθε φορά που ο υπάλληλος θα έχει ένα ιατρικό ζήτημα, πρέπει πρώτα να έλθει σε επαφή ο θεράπων ιατρός προκειμένου να αποκομίσει το μεγαλύτερο όφελος από το σχέδιο ασφάλισης υγείας.
Ορισμός ενός ΕΓΔΕ
Με ένα αποκλειστικό δίκτυο παροχέα ή EPO, ο υπάλληλος ή μέλος του σχεδίου μπορεί να επιλέξει από τους παροχείς εντός του δικτύου και δεν χρειάζεται να εργάζεται με έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ωστόσο, οποιαδήποτε υπηρεσία που εκτελείται εκτός του δικτύου ενδέχεται να μην καλύπτεται καθόλου.
Σύγκριση κόστους των διάφορων σχεδίων υγείας HMO, PPO, POS, EPO
Τα σχέδια με τη μεγαλύτερη δυνατή ευελιξία θα ήταν πιθανότατα πιο δαπανηρά λόγω της απουσίας προσυμφωνημένων συμφωνιών μελών του δικτύου. Παρόλο που τα σχέδια ποικίλλουν αλλά ο αριθμός των μελών, η ασφαλιστική εταιρεία και άλλοι ειδικοί όροι, το HMO θα ήταν κανονικά το λιγότερο ακριβό από τα δικαιώματα διαχειριζόμενης φροντίδας, με το PPO να βρίσκεται στο μέσο του δρόμου και το POS ενδεχομένως να είναι ακριβότερο από το HMO , καθώς παρέχει μεγαλύτερη ευελιξία. Θυμηθείτε ότι σε κάθε περίπτωση, ειδικά με το ΕΓΔΕ, εάν λάβετε τις υπηρεσίες εκτός του δικτύου ή των νοσοκομείων μελών, θα μπορούσατε να πληρώσετε το κόστος εξ ολοκλήρου από την τσέπη. Θα πρέπει πάντα να καλέσετε το σχέδιό σας προτού δείτε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι μέλος του δικτύου, για να βεβαιωθείτε ότι δεν πρόκειται να βάλετε μόνοι σας ολόκληρο τον λογαριασμό σας.
Ποιο σχέδιο διαχειριζόμενης φροντίδας είναι καλύτερο; HMO, PPO, POS ή EPO
Όλα τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας ποικίλλουν σημαντικά στα οφέλη και στα έξοδα τσέπης , επομένως είναι σημαντικό να αναθεωρήσετε με σύνεση τις επιλογές σας για την ασφάλιση υγείας και την ιατρική ασφάλιση και να προσπαθήσετε να βρείτε την καλύτερη πολιτική που θα ταιριάζει στις περιστάσεις σας. Εάν θέλετε να έχετε έναν κύριο γιατρό διαχειριστείτε τη φροντίδα σας Τα σχέδια HMO μπορεί να είναι αυτό που ψάχνετε. Εάν βλέπετε πολλούς ειδικούς, αλλά δεν θέλετε πάντα να περάσετε από έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, τότε τα προγράμματα PPO ή το POS ίσως να λειτουργούν καλύτερα για εσάς. Λάβετε υπόψη ότι λόγω της μεγαλύτερης ευελιξίας τα σχέδια PPO ή POS ενδέχεται να έχουν υψηλότερο κόστος από το τσέπη και κάθε φορά που πηγαίνετε σε ειδικούς ή λαμβάνετε ιατρική περίθαλψη από το δίκτυο, θα πληρώνετε περισσότερα.
Medicaid και διαχειριζόμενα σχέδια φροντίδας υγείας
Καθώς οι υπηρεσίες υγείας και τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης έχουν εξελιχθεί, ορισμένα κράτη προσφέρουν τώρα σχέδια Medicaid Managed Care. Μπορείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με το πρόγραμμα Medicaid της πολιτείας σας και εάν προσφέρει μια επιλογή διαχειριζόμενης φροντίδας επικοινωνώντας με το γραφείο του ασφαλιστικού συμβουλίου του κράτους σας .