Πώς συνεργάζονται οι Συν-Πληρωμές, τα Αθροιστικά και άλλα Βασικά Ασφάλισης Υγείας
Βοήθεια Κατανόηση των βασικών αρχών της ασφάλισης υγείας σας
Οι όροι ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας και οι όροι των ασφαλιστηρίων συμβολαίων μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση, εδώ είναι ένας κατάλογος των κορυφαίων πιο αναφερόμενων λέξεων ασφαλιστικής κάλυψης υγείας με ορισμούς και παραδείγματα, έτσι ώστε η επόμενη φορά να βρεθείτε να αναρωτιέστε τι σημαίνει αυτό; για έναν όρο ασφάλισης υγείας ή μια κατάσταση, έχετε την απάντησή σας εδώ.
Κατάλογος ορισμών για τους όρους της Πολιτικής Ασφάλισης Υγείας
Παρακάτω είναι ένας κατάλογος των κοινών όρων κάλυψης της ασφάλισης υγείας για να βοηθήσει όλους να καταλάβουν περισσότερα για το τι σχέδιο ασφάλισης υγείας τους έχει να προσφέρει.
Ακόμα θέλετε περισσότερες πληροφορίες από τη γρήγορη λίστα μας εδώ, μπορείτε επίσης να κάνετε κλικ στους συνδέσμους για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σε βάθος για κάθε έναν από τους όρους.
Ορισμός της συνασφάλισης
Η συνασφάλιση είναι το επιμερισμένο κόστος μεταξύ του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας για συγκεκριμένες καλύψεις υγειονομικής περίθαλψης. Πρόκειται για ένα ποσοστό της πληρωμής μετά την εκπεστέα. Η συνασφάλιση εκφράζεται συνήθως ως διάσπαση, όπου ο ασφαλισμένος πληρώνει ένα ορισμένο ποσοστό και η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει το υπόλοιπο. Το πιο συνηθισμένο split co-insurance είναι 80/20. Αυτό σημαίνει ότι η ασφαλιστική εταιρεία θα πληρώσει το 80% της διαδικασίας και ο ασφαλισμένος υποχρεούται να πληρώσει το άλλο 20%. Η ρήτρα συνεσφάλισης δεν πρέπει να συγχέεται με την έκπτωση που αποτελεί το μέρος της ασφάλισης που ο ασφαλισμένος θα πληρώσει για τον εαυτό του πριν αρχίσει να καταβάλλει τα οφέλη η ασφαλιστική εταιρεία.
Παράδειγμα για το πώς λειτουργεί η συνασφάλιση: Η Μαρία έχει ρήτρα συνασφάλισης 80/20. Πληρώνει το 20% του κόστους και η ασφαλιστική εταιρεία θα της επιστρέψει το 80% του κόστους.
Πώς λειτουργεί η συνασφάλιση με έναν εκπτώτη;
Ένα παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η συν-ασφάλιση λειτουργεί με την εκπιπτόμενη θα είναι η εξής: Λαμβάνετε το συνολικό ποσό του κόστους, μείον το δικαίωμα έκπτωσης. Το ποσό που έχετε μείνει είναι το ποσό στο οποίο θα εφαρμοστεί η ρήτρα συνασφάλισης. Έτσι, για παράδειγμα, αν έχετε ένα ιατρικό λογαριασμό ύψους $ 1200 με έκπτωση 200 $ και μια ρήτρα συνασφάλισης 80/20, θα έπαιρνε το εξής: Το ποσό των ιατρικών υπηρεσιών ($ 1200) μείον το ποσό που αφαιρείται ($ 200) = $ 1000.
Βάσει της συνασφάλισης 80/20, θα κάλυπτετε το 20% ($ 200) και το σχέδιο παροχών υγείας της ασφαλιστικής εταιρείας θα κάλυπτε το 80% ($ 800). Στο τέλος της ημέρας έχετε καταβάλει 400 δολάρια και τα οφέλη ασφάλισης υγείας σας πληρώνουν $ 800 για να καλύψουν το συνολικό κόστος των $ 1200.
Ορισμός του συντονισμού των παροχών
Συντονισμός των παροχών είναι όταν τα οφέλη ασφάλισης υγείας είναι διαθέσιμα σε ένα άτομο από διαφορετικές πηγές, ο πάροχος ασφάλισης υγείας θα επανεξετάσει τις διάφορες διαθέσιμες καλύψεις και στη συνέχεια θα κανονίσει τις πληρωμές ανάλογα. Εάν υπάρχει μόνο μία πηγή ασφάλισης υγείας, τότε ο συντονισμός των παροχών δεν ισχύει επειδή δεν υπάρχει άλλο σχέδιο υγείας που να «συντονίζεται» με.
Παραδείγματα συντονισμού των οφελών
Παράδειγμα 1: Συντονισμός των οφελών και ετήσια ανώτατα όρια
Το σχέδιο ασφάλισης υγείας της Mary πληρώνει έως και ένα ετήσιο όριο $ 1000 για φυσιοθεραπεία, ενώ το σχέδιο του συζύγου του Johnathan, το οποίο περιλαμβάνει επίσης κάλυψη για τη Mary στο πλαίσιο του σχεδίου ασφάλισης υγείας με το έργο του πληρώνει μέχρι και $ 500. Η Μαρία καλύπτεται από ένα διπλό σχέδιο. Σε αυτή την περίπτωση, η ασφαλιστική εταιρεία υγείας θα συντονίζει τα οφέλη για να βεβαιωθεί ότι κάθε σχέδιο πληρώνει ένα μέρος της υπηρεσίας. Μόλις εξαντληθεί ένα σχέδιο και έχει χτυπήσει το ετήσιο όριο, η Μαρία μπορεί να εξακολουθεί να είναι σε θέση να καλύψει το σχέδιο του Ιωάνναθαν.
Παράδειγμα 2: Συντονισμός των παροχών και συνασφάλιση
Ο κύριος φορέας ασφάλισης υγείας της Mary έχει μια ρήτρα συνασφάλισης 80/20 για οδοντιατρικές παροχές. Επειδή έχει διπλή ασφάλιση σύμφωνα με το σχέδιο της Johnathan, ο κύριος φορέας της θα πληρώσει το 80% του κόστους της ασφάλειάς της και τότε θα πάρει το υπόλοιπο 20% από τον δευτερεύοντα φορέα ασφάλισης υγείας της (σχέδιο Johnathan). Επειδή καλύπτεται από το διπλό παντελονάκι, λόγω του συντονισμού των οφελών μεταξύ των δύο σχεδίων, καταλήγει να μην πληρώνει τίποτα από την τσέπη.
Παράδειγμα 3: Συντονισμός των οφελών με μη αντιγραφή των οφελών
Η κύρια ασφαλιστική εταιρεία ασφάλισης υγείας της Mary έχει τη συνύπαρξη 80/20 και ο δευτερεύων ασφαλιστής της μέσω της εργασίας του Johnathan.s έχει επίσης ρήτρα συνασφάλισης 80/20. Αφού το σχέδιο της Mary καταβάλει το 80%, ο δευτερεύων αερομεταφορέας δεν θα κληθεί να πληρώσει κανένα υπόλοιπο, επειδή θα πληρώσει μόνο το 80%.
Εάν ο κύριος φορέας της Mary είχε 50/50 συνασφάλιση και το σχέδιο της Johnathan έχει τη συνύπαρξη 80/20, τότε ο συντονισμός των παροχών θα είχε ως αποτέλεσμα την πληρωμή 50% από το σχέδιο της Mary, τότε η υπόλοιπη διαφορά της πληρωμής 30% Η ασφάλιση υγείας του Johnathan (ή ο δευτερεύων ασφαλιστικός φορέας για τα οφέλη για την υγεία). Το σύνολο της Μαρίας θα καταλήγει πάντοτε ως 80% με τη ρήτρα μη διπλασιασμού και δεν υπάρχει επικάλυψη των οφελών.
Ορισμός των πληρωμών
Η συν-πληρωμή είναι ένα σταθερό ποσό που πρέπει να πληρώσετε κατά τη λήψη ορισμένων ιατρικών υπηρεσιών. Η ασφαλιστική σας πολιτική υγείας θα καθορίσει ποιες μορφές ιατρικών υπηρεσιών απαιτούν συν-πληρωμές. Οι συνδρομές δεν ισχύουν συνήθως για όλες τις υπηρεσίες που καλύπτονται από σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης και γι 'αυτό θα πρέπει να εξοικειωθείτε με τις πληροφορίες σχετικά με την πολιτική σας, να μάθετε τι είδους κόστος θα πληρώσετε πλήρως ή εν μέρει. Οι συνδρομές συνδέονται συχνότερα με επισκέψεις γιατρών και όταν αγοράζουν φάρμακα με συνταγή. Μερικοί άνθρωποι πιστεύουν ότι η συγχρηματοδότηση είναι η ίδια με μια έκπτωση αλλά ο τρόπος με τον οποίο η συν-πληρωμή και η εκπιπτόμενη εργασία είναι διαφορετική.
Ορισμός του εκπτώτου από την ασφάλιση υγείας
Η έκπτωση αναφέρεται στο ποσό των χρημάτων που πληρώνει ο ασφαλισμένος προτού οι παροχές ασφάλισης υγείας αρχίσουν να καλύπτουν τα έξοδα.
Παράδειγμα υποκείμενου σε ασφάλιση υγείας
Ο John έχει δικαίωμα έκπτωσης ύψους 50 δολαρίων στο τμήμα οδοντιατρικών παροχών της πολιτικής του. Το νομοσχέδιο του είναι 475 δολάρια, όταν υποβάλλει την απαίτηση στην ασφαλιστική εταιρεία, επιστρέφουν μόνο $ 425 επειδή είναι υπεύθυνος για τα πρώτα $ 50 του κόστους. Ένα μήνα αργότερα έχει ένα άλλο ραντεβού με τον οδοντίατρο. Το κοστίζει άλλο 475 δολάρια. Ωστόσο, επειδή κατέβαλε ήδη την ετήσια έκπτωση, του επιστρέφουν το σύνολο των 475 δολαρίων. Το παράδειγμα αυτό δεν λαμβάνει υπόψη τη συνασφάλιση, δεδομένου ότι αποσκοπεί μόνο να αποδείξει την εκπεστέα μερίδα. Μόλις καταβληθεί η έκπτωση, δεν θα εφαρμοστεί ξανά μέχρι τη νέα πολιτική.
Οι εκπτώσεις δεν ισχύουν για όλες τις καλύψεις σε μια πολιτική ασφάλισης υγείας με τον ίδιο τρόπο και μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των καλύψεων της ίδιας πολιτικής. Για παράδειγμα, ένα άτομο μπορεί να έχει μηδενική έκπτωση στο όραμα, αλλά $ 50 που εκπίπτει για οδοντιατρική, και δεν μπορεί να εκπέσει για φάρμακα. Η εκπεστέα αξία αναφέρεται συνήθως ως ετήσιο ποσό, οπότε όταν ανανεώνεται η πολιτική, θα εκπέσει η εκπεστέα αξία. Ορισμένες υπηρεσίες, όπως επισκέψεις σε γιατρούς, μπορεί να είναι διαθέσιμες χωρίς να πληρούν πρώτα το δικαίωμα έκπτωσης. Συνήθως υπάρχουν χωριστά ατομικά εκπεστέα ποσά και συνολικά ποσά εκπτώσεως από την οικογένεια.
Ορισμός της διπλής κάλυψης
Η διπλή κάλυψη είναι όταν καλύπτεστε από δύο σχέδια ασφάλισης υγείας ή από εκτεταμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας όπως οδοντιατρική, για παράδειγμα. Ένα άτομο μπορεί να καλύπτεται από δύο σχέδια ασφάλισης υγείας, αλλά συνήθως θα είναι μόνο ο κύριος εγγεγραμμένος για έναν από αυτούς. Ο κύριος εγγεγραμμένος είναι ο κύριος που ονομάζεται ασφαλισμένος στην πολιτική. Ο κύριος μεταφορέας είναι η ασφαλιστική εταιρεία υγείας που σας ασφαλίζει ως κύριο εγγεγραμμένο. Η διάκριση του ποιος είναι ο κύριος πάροχος γίνεται σημαντικό για το συντονισμό των παροχών, διότι υπό τον συντονισμό των παροχών ο κύριος μεταφορέας θα φέρει την πρωταρχική υποχρέωση των δαπανών. Εάν ένα πρόσωπο είναι ο πρωταρχικός εγγεγραμμένος σε περισσότερα από ένα προγράμματα παροχών, τότε οι κανόνες που διέπουν τη διαχείριση των παροχών θα ισχύουν για την εκτίμηση της σειράς με την οποία θα πληρώνει κάθε ασφαλιστής. Δείτε επίσης: Συντονισμός των οφελών για ένα παράδειγμα.
Πλεονέκτημα της διπλής κάλυψης
Όπως φαίνεται στο παράδειγμα 3 ανωτέρω, εάν ένα πρόσωπο καλύπτεται από δύο σχέδια ασφάλισης υγείας, θα κερδίσουν επειδή, όταν ο κύριος μεταφορέας σταματά να πληρώνει, για παράδειγμα με μια ρήτρα συνασφάλισης, τότε ο δευτερεύων μεταφορέας μπορεί να εισέλθει και να πληρώσει διαφορά. Αυτό θα μπορούσε να αφήσει το enrollee με τίποτα να πληρώσει, το οποίο είναι ένα τεράστιο πλεονέκτημα.
Ορισμός των εξαιρέσεων
Οι αποκλεισμοί είναι τα πράγματα που δεν καλύπτει το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.
Ορισμός της περιόδου χάριτος
Μια Περίοδος Χρόνου Ασφάλισης Υγείας είναι ο χρόνος που μια ασφαλιστική εταιρεία θα δώσει στον κάτοχο της ασφάλισης να πληρώσει το ασφάλιστρο ασφάλισης υγείας μετά την ημερομηνία λήξης πριν από την ακύρωση της ασφαλιστικής κάλυψης ή θεωρηθεί άκυρη. Κάθε ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας είναι διαφορετικό, να είστε σίγουροι και να ελέγχετε τους όρους της σύμβασής σας. Προσοχή, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να επιλέξει να παρακρατήσει τις απαιτήσεις πληρωμής για απαιτήσεις εντός της περιόδου χάριτος μέχρι την καταβολή της πριμοδότησης.
Περίοδος χάριτος ObamaCare
Σύμφωνα με την AMA, σύμφωνα με την Obamacare ή την ACA, τα άτομα που λαμβάνουν προκαταβολικά δάνεια υγείας και δεν πληρώνουν πλήρως τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας θα εισπράξουν περίοδο χάριτος 90 ημερών, εφόσον έχουν πληρώσει τουλάχιστον ένα μήνα την πολιτική τους. Εάν δεν καταβάλλουν τα ασφάλιστρά τους εξ ολοκλήρου κατά τη διάρκεια της περιόδου χάριτος των 90 ημερών, τότε η κάλυψή τους μπορεί να ακυρωθεί μέχρι την τελευταία ημέρα του πρώτου μήνα της περιόδου χάριτος. Εάν έχουν μια απαίτηση εντός του δεύτερου ή του τρίτου μήνα πριν από την περίοδο χάριτος πριν από την καταβολή τους, η ασφάλιση υγείας τους μπορεί να παρακρατήσει την πληρωμή της απαίτησης έως ότου ολοκληρωθεί η πληρωμή, τότε πληρώνει μόνο την απαίτηση όταν λαμβάνεται ολόκληρη η πληρωμή εντός της περιόδου χάριτος. Ωστόσο, η πληρωμή πρέπει να γίνει πριν από το τέλος της περιόδου χάριτος ή η απαίτηση μπορεί να απορριφθεί.
Ορισμός μέγιστου χρόνου ζωής
Αυτό είναι το μεγαλύτερο ποσό χρημάτων που θα καλύψει η ασφάλιση υγείας για όλη τη ζωή. Δώστε προσοχή στα μέγιστα της μέγιστης διάρκειας ζωής και στην μέγιστη διάρκεια ζωής της οικογένειας, καθώς μπορεί να διαφέρουν.
Ορισμός του Out-of-Pocket
Από την τσέπη αναφέρεται το προσωπικό κόστος του ασφαλισμένου. Ένα από τα έξοδα τσέπης μπορεί να αναφέρεται στο ποσό της συν-πληρωμής, της συνασφάλισης ή της έκπτωσης. Επίσης, όταν χρησιμοποιείται ο όρος ετήσια μέγιστη τσέπη , αναφέρεται σε πόσο θα έπρεπε να πληρώσει ο ασφαλισμένος για ολόκληρο το έτος από την τσέπη του, εξαιρουμένων των ασφαλίστρων.
Ορισμός προϋπαρχουσών συνθηκών
Μια προϋπάρχουσα προϋπόθεση είναι μια ιατρική κατάσταση που ο ασφαλισμένος είχε πριν από την έναρξη της ασφάλισης. Ορισμένα σχέδια θα καλύψουν τις προϋπάρχουσες συνθήκες, ενώ άλλες ενδέχεται να τις αποκλείσουν εντελώς. Οι προϋπάρχουσες συνθήκες μπορεί μερικές φορές να υπόκεινται σε περίοδο αναμονής πριν καλύπτονται, άλλες φορές αποκλείονται πλήρως.
Ορισμός περιόδου αναμονής
Αυτός είναι ο χρόνος που κάποιος θα πρέπει να περιμένει έως ότου διατίθενται ορισμένες καλύψεις ασφάλισης υγείας.