HMO, PPO, ή POS; Πώς να προσδιορίσετε ποιο σχέδιο είναι κατάλληλο για εσάς.
Αντιμετωπίζετε τη λήψη απόφασης σχετικά με το σχέδιο υγείας που επιλέγεται από τον εργοδότη σας; Μπορεί να έχετε τη δυνατότητα επιλογής οποιουδήποτε από τα τρία σχέδια φροντίδας που διαχειρίζεται- ένα HMO, PPO ή POS. Παρόλο που όλα αυτά τα σχέδια παρέχουν ολοκληρωμένη κάλυψη ιατρικής περίθαλψης, το καθένα από αυτά περιλαμβάνει και διαφοροποιητικούς παράγοντες. Πριν αποφασίσετε για το σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης, θα θέλετε να γνωρίσετε τις προσφορές του καθενός.
Το σχέδιο που εκλέγετε πρέπει να βασίζεται στις ατομικές σας ανάγκες, τα προφίλ υγείας και τις οικονομικές σας εκτιμήσεις.
Οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs)
Ένας Οργανισμός Υγείας (HMO) είναι ένα σύστημα που παρέχει ολοκληρωμένη ιατρική περίθαλψη σε προπληρωμένη βάση για την εθελοντική συμμετοχή των εγγεγραμμένων σε συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή. Τα HMOs τονίζουν την προληπτική φροντίδα και τον υγιεινό τρόπο ζωής.
Επιλογή επαγγελματικών παροχέων
Το HMO προσφέρει κάλυψη μέσω μισθωτών ιατρών και προσωπικού και / ή συμβεβλημένων ιατρών, νοσοκομείων και άλλων επαγγελματιών του τομέα της ιατρικής. Τα μέλη (ασθενείς) υποχρεούνται να λαμβάνουν φροντίδα από τους παρόχους που είναι συνδεδεμένοι με το HMO. Πολλοί HMOs λειτουργούν σε μια σχετικά περιορισμένη γεωγραφική περιοχή, όπως μια μητροπολιτική περιοχή. Σε περίπτωση που χρειάζεστε θεραπεία εκτός της καθορισμένης περιοχής του HMO, θα παρέχεται μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις.
Κόστος εκτός τσέπης
HMOs προσφέρουν φροντίδα για ένα κατ 'αποκοπήν μηνιαίο επιτόκιο, συνήθως χωρίς εκπτώσεις ή συνασφάλιση.
Σε άλλους τύπους σχεδίων, καταβάλλεται μηνιαίο ασφάλιστρο, αλλά όλοι οι πάροχοι πληρώνονται για τις υπηρεσίες που παρέχονται. Το HMO πληρώνει απευθείας τους παρόχους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι πάροχοι μπορούν να εισπράξουν ένα μικρό αντίτιμο για επισκέψεις γραφείου.
Ελεγχος κόστους
Ένα HMO δίνει έμφαση στην προληπτική φροντίδα και οι γιατροί δεν έχουν κίνητρα να συνταγογραφήσουν «υπερβολικές» εξετάσεις ή θεραπείες.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γιατροί και άλλοι επαγγελματίες του τομέα της ιατρικής μπορούν να λαμβάνουν επιδόματα εάν μια μονάδα HMO λειτουργεί με οικονομικά αποδοτικό τρόπο. Έχει επίσης δοθεί έμφαση στη μείωση του κόστους με την εκτέλεση ορισμένων διαδικασιών σε εξωτερικό ιατρείο έναντι της παραλαβής του ασθενούς σε νοσοκομείο.
Πύλες
Ιστορικά, τα HMOs έχουν αναθέσει σε κάθε μέλος έναν «gatekeeper», ο οποίος είναι συνήθως ιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή ενδεχομένως μέλος του προσωπικού. Πρόσφατα, ορισμένα HMOs επιτρέπουν στα μέλη να επικοινωνούν απευθείας με τους ειδικούς του δικτύου. Αυτός ο gatekeeper συντονίζει τη φροντίδα του ασφαλισμένου και αποφασίζει πότε και αν ο ασφαλισμένος πρέπει να επισκεφθεί έναν ειδικό, να εισαχθεί σε νοσοκομείο κ.λπ.
Η PPACA απαιτεί να επιτρέπεται στον συνδρομητή να επιλέγει τον gatekeeper.
Προληπτική Φροντίδα
Τα HMOs δίνουν έμφαση στην προληπτική φροντίδα που συνήθως περιλαμβάνει πλήρη κάλυψη για ανοσοποιήσεις και φυσιολογικές συνήθειες.
Διαδικασία αξιώσεων
Όλοι οι πάροχοι προγραμμάτων ασχολούνται άμεσα με το HMO για πληρωμή όταν εκτελούν συμβεβλημένες υπηρεσίες. Σε πολλές περιπτώσεις, το HMO απασχολεί τον πάροχο υπηρεσιών έτσι ώστε να μην είναι απαραίτητη η διεκδίκηση απαιτήσεων. Οι HMOs καταβάλλουν εξωτερικούς προμηθευτές σε ποικίλες μεθόδους με διαπραγμάτευση.
Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)
Οι προτιμώμενες οργανώσεις παροχέων είναι παρόμοιες με ένα παραδοσιακό μείζον ιατρικό σχέδιο, εκτός από το ότι ένας ΔΤΦ συμβολαίων με ένα ευρύ φάσμα ιατρικών φροντίδων "προτιμώμενων παρόχων" για να επιτύχουν χαμηλότερο κόστος.
Οι πάροχοι πληρώνονται συνήθως με βάση την αμοιβή για υπηρεσία. Κάθε κράτος ρυθμίζει τους ΔΤΦ και οι ασφαλιστικές εταιρείες κατέχουν τους περισσότερους ΔΤΦ.
Επιλογή επαγγελματικών παροχέων
Η δομή των παροχών ενός ΔΤΦ είναι πολύ παρόμοια με ένα παραδοσιακό μείζον ιατρικό σχέδιο. Υπάρχει ένα δίκτυο προτιμώμενων παρόχων ιατρών, νοσοκομείων κλπ., Αλλά οι ασφαλισμένοι έχουν την επιλογή να πηγαίνουν έξω από το δίκτυο για να λάβουν φροντίδα. Ωστόσο, εάν ο ασφαλισμένος πηγαίνει έξω από το δίκτυο, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αναμένει υψηλότερα έξοδα εκτός τσέπης.
Απαιτήσεις προετοιμασίας
Ένας ΔΤΦ θα απαιτεί συχνά έγκριση από τον ΔΤΦ πριν από τη θεραπεία νοσηλείας, τις διαδικασίες εξωτερικών ασθενών κ.λπ.
Κόστος εκτός τσέπης
Ο ασφαλισμένος θα πληρώσει και πάλι ένα σταθερό μηνιαίο ασφάλιστρο ως μέλος του ΔΤΦ. Επιπλέον, οι συντάξεις, η συνασφάλιση και τα εκπτώσιμα είναι ο κανόνας.
Εάν ο ασφαλισμένος πηγαίνει σε πάροχο εκτός του δικτύου, η συνασφάλιση και ενδεχομένως η συνυπολογιζόμενη και η εκπεστέα θα είναι υψηλότερη από εκείνη για θεραπεία που περιλαμβάνεται στον εγκεκριμένο κατάλογο των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.
Προληπτική Φροντίδα
Τα τελευταία χρόνια, οι ΔΤΦ έχουν αυξήσει τις υπηρεσίες προληπτικής φροντίδας, αλλά γενικά δεν είναι τόσο εκτεταμένες όσο τα σχέδια HMO.
Διαδικασία αξιώσεων
Εάν οι πάροχοι δικτύου παρέχουν υπηρεσίες, οι πάροχοι θα υποβάλλουν αξιώσεις στον ΔΤΦ. Αν πάροχοι
είναι εκτός δικτύου, ο ασφαλισμένος μπορεί να είναι υπεύθυνος για την κατάθεση της απαίτησης, αν και ο πάροχος μπορεί να λάβει εξουσιοδότηση από τον ασφαλισμένο να υποβάλει την απαίτηση απευθείας.
Σημεία εξυπηρέτησης (POS)
Ένα Σχέδιο Σημείου Εξυπηρέτησης (POS) είναι ένα υβρίδιο ενός HMO και ενός PPO. Ο συνηθέστερος τύπος POS είναι ένα "open-ended HMO", το οποίο επιτρέπει στα μέλη του HMO να ξεφεύγουν από το δίκτυο HMO και να υπόκεινται σε υψηλότερο ποσοστό συνασφάλισης. Ο λιγότερο συνηθισμένος POS είναι ένας «πύργος PPO», ο οποίος λειτουργεί ως PPO, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης μη παροχέων δικτύου από μέλη, αλλά ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας λειτουργεί ως gatekeeper.
Επιλογή επαγγελματικών παροχέων
Σε κάθε είδος προγράμματος POS, οι ασφαλισμένοι έχουν την επιλογή να πηγαίνουν έξω από το δίκτυο για να λάβουν φροντίδα. Ωστόσο, εάν ο ασφαλισμένος πηγαίνει έξω από το δίκτυο, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αναμένει υψηλότερα έξοδα εκτός τσέπης. Ένας φύλακας μπορεί να περιορίσει την πρόσβαση σε ειδικούς εκτός του σχεδίου.
Απαιτήσεις προετοιμασίας
Ένα σχέδιο POS συχνά απαιτεί έγκριση από τον ΔΤΦ πριν από τη θεραπεία νοσηλείας, τις διαδικασίες εξωτερικών ασθενών κ.λπ.
Κόστος προς τον Ασφαλιζόμενο
Ως συνδυασμός HMOs και ΔΤΦ, οι πάροχοι POS επιβαρύνονται επίσης με μηνιαία πριμοδότηση στα μέλη τους, καθώς και μικρές αποζημιώσεις όταν επισκέπτονται δικηγόρους δικτύου. Μπορούν να ισχύουν αποζημιώσεις, ανάλογα με το συγκεκριμένο σχέδιο. Η συνασφάλιση θα μπορούσε να εφαρμοστεί για παροχείς εκτός δικτύου.
Προληπτική Φροντίδα
Είναι πιθανό ότι το POS θα περιλαμβάνει ορισμένες προληπτικές υπηρεσίες φροντίδας, αλλά θα διαφέρει ανάλογα με το είδος του προγράμματος POS.
Διαδικασία αξιώσεων
Εάν οι πάροχοι δικτύου παρέχουν υπηρεσίες, οι πάροχοι θα υποβάλλουν αξιώσεις στον ΔΤΦ. Εάν οι πάροχοι είναι εκτός δικτύου, ο ασφαλισμένος μπορεί να είναι υπεύθυνος για την κατάθεση της απαίτησης, αν και ο πάροχος μπορεί να λάβει εξουσιοδότηση από τον ασφαλισμένο να υποβάλει την απαίτηση απευθείας.
ΚΟΜΠΡΑ
Ενώ το COBRA δεν εντάσσεται στα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης, για εκείνους τους ανθρώπους που αντιμετωπίζουν ένα «προκριματικό γεγονός», ο COBRA, ο Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act του 1985 , θα επιτρέψει στους υπαλλήλους και τα συγκεκριμένα εξαρτώμενα άτομα να επιλέξουν να συνεχίσουν την ίδια ομάδα ιατρικών εξόδων ασφαλιστική κάλυψη, χωρίς απόδειξη ασφάλισης, μέχρι και 36 μήνες.
Ανάλογα με το προκριματικό γεγονός, η κάλυψη μπορεί να συνεχιστεί από 18 έως 36 μήνες. Τέτοιες εκδηλώσεις είναι:
- Διακοπή της απασχόλησης, εκτός από το ακαθάριστο παράπτωμα (18 μήνες).
- Μείωση των ωρών εργασίας του εργαζομένου σε τέτοιο βαθμό ώστε να μην είναι πλέον επιλέξιμες για κάλυψη.
- Η απώλεια κάλυψης από εξαρτώμενο λόγω της υγείας του εργαζομένου, διαζυγίου, δικαστικού χωρισμού ή επιλεξιμότητας για το Medicare.
- Η απώλεια του καθεστώτος εξάρτησης από τα παιδιά των εργαζομένων (για παράδειγμα, η επίτευξη του ανώτατου ορίου ηλικίας)
Εάν έχει συμβεί κάποιο γεγονός, τα ακόλουθα πρόσωπα είναι κατάλληλοι δικαιούχοι που δικαιούνται συνέχιση της ομαδικής κάλυψης:
- Ένας καλυμμένος εργαζόμενος
- Ο σύζυγος ενός καλυμμένου υπαλλήλου
- Καλυπτόμενα εξαρτώμενα παιδιά των εργαζομένων
- Οι εργοδότες δεν υποχρεούνται να παρέχουν συνεχή κάλυψη στους υπαλλήλους τους:
- Εργοδότες με λιγότερους από 20 υπαλλήλους
- Εκκλησίες
- Κυβερνητικοί εργοδότες
Ένας επιλέξιμος υπάλληλος μπορεί να επιλέξει τη συνέχιση της κάλυψης βάσει του COBRA κατά τη διάρκεια της περιόδου των 60 ημερών αμέσως μετά τη μεταγενέστερη των δύο ημερομηνιών:
- Η ημερομηνία τερματισμού της κάλυψης για το άτομο ή
- Την ημερομηνία κατά την οποία ο διαχειριστής του σχεδίου κοινοποίησε στον δικαιούχο το δικαίωμα του δικαιούχου να συνεχίσει την κάλυψη
Ο διαχειριστής του σχεδίου υποχρεούται να ειδοποιήσει όλους τους δικαιούχους εντός 14 ημερών από τη στιγμή της γνώσης του προκριματικού γεγονότος. Ο εργοδότης έχει 30 ημέρες για να ειδοποιήσει τον διαχειριστή όταν συμβαίνει ένα προκριματικό γεγονός. Η περίοδος εκλογής για το COBRA αρχίζει στις ημερομηνίες του συμβάντος και πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 60 ημέρες από τη στιγμή που ο δικαιούχος λαμβάνει ειδοποίηση από τον διαχειριστή.
Εξετάζετε το είδος της ιατρικής κάλυψης ομάδας για να εκλέξετε; Βεβαιωθείτε ότι έχετε κάνει την εργασία σας και καταλαβαίνετε τι περιλαμβάνεται σε κάθε σχέδιο.
Αποκάλυψη: Αυτές οι πληροφορίες παρέχονται σε εσάς ως πόρο μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Παρουσιάζεται χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι επενδυτικοί στόχοι, η ανοχή κινδύνου ή οι οικονομικές συνθήκες κάθε συγκεκριμένου επενδυτή και ενδέχεται να μην είναι κατάλληλες για όλους τους επενδυτές. Οι προηγούμενες αποδόσεις δεν είναι ενδεικτικές των μελλοντικών αποτελεσμάτων. Η επένδυση συνεπάγεται κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένης της ενδεχόμενης απώλειας κεφαλαίου. Αυτές οι πληροφορίες δεν προορίζονται και δεν πρέπει να αποτελέσουν την κύρια βάση για οποιαδήποτε επενδυτική απόφαση που μπορεί να κάνετε. Πάντα να συμβουλεύεστε το δικό σας νομικό, φορολογικό ή επενδυτικό σύμβουλο πριν προβείτε σε οποιεσδήποτε εκτιμήσεις ή αποφάσεις επενδυτικού / φορολογικού / ακινήτου / οικονομικού σχεδιασμού.